本人系湖南邮电职业技术学院      届                  专业毕

业生               ，因本人无法亲自返校，故委托              代领毕业证书□/报到证□/毕业生档案□。

自即日起，如出现所领证书遗失破损等问题，均由本人负责，与学校无关。

     特此声明！

申请人签字：               申请人身份证号：

                           申请人联系电话：

领取人签字：               领取人身份证号：

                           领取人联系电话：

                                        年    月    日

填写并粘贴身份证复印件后，请将原件交与班级辅导员。